Les agences régionales de santé

Le contexte de la réforme

• a. Les grandes étapes du système français
• b. La Loi Hôpital, patients, santé et territoires

Les agences régionales de santé

• a. Définition, organisation et fonctionnement
• b. Espoirs et réserves

Focus sur l’ARS de Rhône Alpes

Le contexte de la réforme

Les grandes étapes du système de santé français

En France c’est une loi de 1803 qui a commencé à organiser la médecine et ce n’est qu’en 1892 qu’une loi exige qu’un médecin ait un diplôme exceptés pour ceux qui avaient le rang de docteur, c’est à dire qui sortaient d’une des universités prestigieuses.
En 1928, la création de la Confédération des Syndicats Médicaux Français définit les principes de la médecine libérale dont la liberté d’installation.
Quant à l’hospitalisation, on situe à peu près à l’époque d’Henri IV la création d’un hôpital – établissement plutôt destiné aux personnes déshéritées qu’à une organisation de soins telle qu’on la pratique maintenant. La Convention qui avait laissé le champ libre aux médecins, avait tenu à exercer une tutelle administrative sur les hôpitaux et c’est le Ministère de l’Intérieur qui l’a exercé jusqu’en 1920, date de création du Ministère de la Santé. Durant toute cette période, pas de texte exigeant en matière de Santé Publique sauf une loi organisant l’hygiène publique, sortie en 1869 et un corps d’inspection mis en place avant la création du Ministère (1920).

C’est tardivement, à partir de 1964, qu’on peut parler d’une organisation tendant sinon à planifier l’offre de soins, tout au moins à en réguler l’exercice. Il n’est pas anodin de souligner que cette organisation fait suite à une enquête du comité qui étudiait les coûts et les rendements des Services Publics. On a alors proposé au Ministère de la Santé de fusionner les services qui existaient dans une Direction Départementale de la Santé Publique.
En 1997 : première amorce d’un travail en commun des Services de l’Etat et des organismes de Sécurité Sociale. Dans le cadre du Plan Juppé qui consistait à coordonner la mise en place des établissements sanitaires et en organiser le contrôle sur le plan financier, sont été créées les Agences Régionales de l’Hospitalisation. Celles-ci se sont appuyées sur les DRASS pour avoir les moyens humains de fonctionner.
Source : Interview Michel Lucas, Président du comité d’histoire des administrations chargées du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle. Consultable en ligne dans le cadre de l’exposition virtuelle des ARS

L’évolution du système de santé à travers la France : population et emploi : trente ans de mutations à travers la France / GÉRI, Groupe d’étude et de réflexion interrégional ; sous la dir. de Jacques Voisard et Françoise Lavallard. Paris : la Documentation française, 1997.

L’imbroglio sanitaire français / Rémy Fromentin ; préface de Philippe Douste-Blazy. Paris : Editions de Santé, 2003.
Ce livre est une peinture critique, parfois acerbe, mais objective, du système de santé français. Il décrit les instances, organes et administrations de toute sorte qui se chevauchent, notamment au niveau régional, et rendent l’organisation sanitaire cacophonique et improductive. L’auteur ne cache pas son intérêt pour les agences régionales de santé (ARS) et défend l’idée que les mieux placées pour assurer le leadership régional sont les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) actuelles. Ces futures ARS doivent permettre de trouver un équilibre entre un État fort et une démocratie régionale rénovée et responsable. Le plus important cependant est de changer de méthode d’approche de la santé. S’appuyant sur une expérience vécue, l’auteur estime que les professionnels de la santé doivent être associés à la totalité des décisions sanitaires dans le cadre d’une cogestion du risque complètement restaurée qui repose sur des relations contractuelles nouvelles, ouvertes mais rigoureuses.

La Loi Hôpital, patients santé et territoires

La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) affiche l’ambition de réorganiser et de moderniser l’ensemble du système de santé. Elle comprend quatre titres consacrés respectivement à :
– l’Hôpital, la répartition des médecins et à l’accès aux soins de villes,
– aux mesures de santé publique et à la prévention,
– enfin à la création des Agences régionales de santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention).

Selon Michel Lucas, il s’agit aussi d’assurer à la population la meilleure qualité possible des soins qu’on lui donne, d’organiser la prévention et de se donner l’occasion de construire une véritable politique globale de santé publique alors que jusque là, les politiques de prévention n’existent que par rapport à telle ou telle pathologie : le cancer, le cardio-vasculaire etc. C’est là un des enjeux majeur auquel les ARS entendent répondre.

Pour aller plus loin, le dossier en ligne proposé par le ministère de la santé

Présentée comme une « révolution » du système de santé, cette loi suscite des attentes mais aussi des inquiétudes ou du moins des interrogations.

La réforme des systèmes de santé / Bruno Palier. 4e éd. mise à jour. Paris : PUF, 2009. Propose une présentation des réformes des systèmes de santé et de la diversité des solutions possibles. Après l’historique des services sanitaires dans les pays développés, les différents types d’organisation, les raisons de la réforme du système français et ses étapes sont notamment présentés.

L’avenir de la santé / Marc Horwitz. Paris : Armand Colin, 2009. . Le système de soins et l’assurance-maladie sont en danger. Les propositions des politiques inquiètent. Pourtant, chacun sent bien que notre modèle de consommation médicale est à revoir. Au travers de 25 questions décisives, cet ouvrage propose une réflexion de fond sur les différents aspects de notre système de santé, ainsi que sur l’avenir des relations entre patients et médecins. Il offre des réponses claires aux questions majeures que chacun doit nécessairement se poser.

L’hôpital malade de la rentabilité / André Grimaldi. Paris : Fayard, impr. 2009.
André Grimaldi ne se résigne pas au renversement des valeurs actuelles qui font du médecin un producteur de soins, du malade un consommateur et de la médecine une affaire. Médecin salarié convaincu que l’application du ” juste soin au juste coût ” exigée par son éthique professionnelle s’accompagne mal des conflits d’intérêts, l’auteur critique les réformes mises en oeuvre qui visent à faire de la santé une marchandise comme les autres et de l’hôpital une entreprise. Il propose une autre voie : un système basé sur la solidarité faisant coexister un service public et un secteur privé à but non lucratif.

En octobre 2009 le Congrès de la Société française de santé publique avait pour thème « La nouvelle gouvernance en santé », réunissant plus de 1000 professionnels de la santé publique, il fut l’occasion de débats.

La revue Santé publique prolonge ces échanges en proposant dans un dossier spécial (2010, vol. 22, n°1) 5 articles issus d’interventions en conférences plénières. Parmi eux, Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences po et du Centre d’analyse des politiques publiques de santé de l’EHESP propose dans un article intitulé « Loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) : des interrogations pour demain ! » 2 scénarios extrêmes de l’application de la loi : celui de la renaissance ou celui de la dérive…
L’année de l’action sociale 2010 : social et médico-social : une spécificité en danger ? / Coordination éditoriale Jean-Yves Guéguen. Paris : Dunod, 2010.
L’année 2010 constitue l’année du grand chambardement pour le secteur social et médico-social. L’État a achevé sa mue. Au niveau déconcentré, depuis le 1er janvier 2010, les directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) et les directions départementales de la cohésion sociale (DDCS) ont remplacé les DRASS et les DDASS. Avant mi-2010, dans le cadre de la loi ” Hôpital, patients, santé et territoires “, les agences régionales de santé (ARS), dont le champ de compétences intègre le secteur médico-social, auront vu le jour. Et avec elles, une nouvelle planification du secteur et une nouvelle procédure d’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux. A cela viendra, très certainement, s’ajouter une nouvelle réforme de leur tarification ! L’ouvrage accorde de longs développements à l’ensemble des ces réformes. Quels sont les enjeux ? Comment évaluer leur impact ? Il s’attache également à mesurer les conséquences de ces bouleversements pour les professionnels.

Les Agences régionales de santé

Définition, organisation, fonctionnement

Dès janvier 2008, dressant le constat que le pilotage du système de santé, réparti entre les services de l’Etat, de l’Assurance maladie et les agences régionales d’hospitalisations (ARH), ne semble pas satisfaisant : enchevêtrement des compétences, éclatement institutionnel, cloisonnement des acteurs (notamment entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier), Philippe Ritter affirme la nécessité d’un pilotage unifié au niveau régional du système de santé. Son rapport examine les scenarios possibles pour la création des agences régionales de santé (ARS).

Les agences régionales de santé sont donc inscrites dans la Loi Hôpital, patients santé et territoires et officialisées par le décret n°2010-336 du 31 mars 2010. Elles sont régies par le titre III du livre IV du Code de la santé publique.
Pour rassembler et unifier le service public régional de la santé, les Agences regroupent au niveau régional, plusieurs organismes chargés des politiques de santé, qu’ils soient dépendants de l’Etat ou de l’assurance maladie. Elles résultent de l’association de deux vocations professionnelles :
– celle de l’Etat (services des DRASS et des DDASS) dédiée à la veille et la sécurité sanitaire, à la santé et à l’organisation des soins et du secteur médico-social ;
– celle de l’assurance maladie, centrée sur l’assurance, la redistribution sociale des ressources et la gestion du risque.

Les ARS se substituent ainsi aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH), aux unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), aux missions régionales de santé (MRS), aux groupements régionaux de santé publique (GRSP), ainsi qu’aux services sanitaires des directions régionales de l’action sanitaire et sociale (DRASS), des directions départementales de l’action sanitaire et sociale (DDASS) et des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM). Elles reprennent en outre une partie des missions et des personnels des directions du service médical de l’assurance maladie (DRSM) et des organismes d’assurance maladie des agriculteurs (Mutualité sociale agricole) et des indépendants (Régime social des indépendants).

Un schéma des ARS et leur environnement est disponible en page 4 du dossier de presse élaboré pour le lancement des Agences

Etablissements publics à caractère administratif, les agences sont administrées par un directeur général, dotées d’un conseil de surveillance de 24 membres (représentants de l’Etat, des collectivités territoriales, de l’assurance maladie, d’usagers) présidé par le préfet de région et chargé d’approuver le budget et le compte financier.
Des organismes consultatifs : la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie – qui contribue à la construction de la politique de santé en région ; deux commissions de coordination (l’une pour la prévention, , la santé scolaire, la santé au travail et la protection maternelle) et infantile ; l’autre pour la prise en charge et l’accompagnement médico-social ; des conférences de territoires.
Pour visualiser les ARS dans leur environnement, les organigrammes types des ARS selon la taille des régions, on pourra se reporter à la rubrique « Organisation » de l’exposition virtuelle consacrée aux ARS

Les ARS seront chargées d’élaborer un Programme régional de santé : document unique rassemblant l’ensemble des actions menées par l’ARS et comprenant un plan stratégique régional de santé, un schéma régional de prévention, un schéma régional d’organisation des soins, un schéma régional d’organisation médico-sociale, la définition des territoires de santé et le programme pluriannuel régional de gestion du risque

Deux grandes missions incombent aux ARS :

– Le pilotage et la mise en œuvre de la politique de santé publique en région
A ce titre, elles organisent la veille sanitaire dans la région ; elles contribuent à la gestion des situations de crise sanitaire ; elles établissent un programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène et procèdent aux inspections nécessaires ; elles définissent, financent et évaluent des actions de promotion et d’éducation à la santé ainsi que des actions de prévention (maladies, handicap, perte d’autonomie).

– La régulation, l’orientation et l’organisation de l’offre de santé
A ce titre, elles contribuent à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé ; elles autorisent la création et les activités des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux, contrôlent leur fonctionnement et leur allouent les ressources qui relèvent de leur compétence ; elles veillent à ce que la répartition territoriale de l’offre de soins permette de satisfaire les besoins de santé de la population ; elles contribuent à mettre en œuvre un service unique d’aide à l’installation des professionnels de santé ; elles veillent à la qualité et à la sécurité des actes médicaux ; elles contribuent à la lutte contre la maltraitance dans les établissements et services de santé et médico-sociaux ; elles veillent à assurer l’accès aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes en situation de précarité ou d’exclusion ; elles définissent et mettent en œuvre des actions régionales portant sur le contrôle et l’amélioration des modalités de recours aux soins ; elles encouragent et favorisent, au sein des établissements, l’élaboration et la mise en œuvre d’un volet culturel ; elles évaluent et identifient les besoins sanitaires des personnes en détention. Elles définissent et régulent l’offre de soins en milieu pénitentiaire.

Censées simplifier et unifier le service public régional de la santé en le décloisonnant, les Agences régionales de santé sont chargées de piloter la politique de santé publique (prévention, veille et sécurité sanitaires) en région et de réguler l’offre de soins tant dans le domaine hospitalier que dans celui de la médecine de ville.

Pour en savoir plus consulter le portail des agences régionales de santé

Espoirs et réserves

La mise en place des ARS offre une véritable opportunité d’optimiser la lutte contre les inégalités sociales de santé qui sont d’origine multisectorielle. La création d’une autorité régionale pour la santé permet d’intervenir sur toutes les dimensions. Elle peut à la fois impulser une politique globale et susciter les partenariats nécessaires.

C’est la thèse défendue dans l’ouvrage publié sous la direction de Bernard Basset : Agences régionales de santé : les inégalités sociales de la santé

Ce volume est conçu comme un vade-mecum à l’usage des directeurs généraux des agences régionales de santé, de leurs collaborateurs et de tous les acteurs de terrain qui s’investissent pour réduire les inégalités sociales de santé. C’est assurément l’une des missions les plus difficiles, mais aussi les plus importantes pour la santé et la cohésion sociale à laquelle les auteurs apportent leur contribution.
Néanmoins, cette mise en place des ARS ne va pas sans difficultés techniques et politiques. Se substituant aux Agences régionales d’hospitalisation (ARH) mises en place depuis 12 ans mais en ayant des missions bien plus élargies, les ARS risquent d’être « de grosses machines administratives » selon les termes de Jean-Yves Laffont, directeur adjoint de l’ARH d’Ile de France. Source : « De l’agence régionale d’hospitalisation à l’agence régionale de santé »,Gérontologie et société, mars 2010, n° 132, p. 223-228.

Dans cet article l’auteur pointe les nombreux défis qui attendent les directeurs des ARS parmi eux, intégrer de nouvelles missions et des personnels de statut différents, gérer la nouvelle répartition des rôles entre les ARS et les préfets.
De même, dans un dossier intitulé « Les ARS font de l’ombre aux régions » et publié dans le n° 263 de Décision Santé, les auteurs présentent les craintes des élus de voir le fragile édifice sanitaire bâti par les conseils régionaux mis à mal par les ARS, s’ensuivent la réponse directeurs préfigurateurs d’ARS puis les propositions des deux représentants de la campagne pour les régionales en Ile-de-France, Valérie Pécresse et Jean-Paul Huchon.

Présentées par la ministre en charge de la santé comme la “clef de voûte” du nouveau système de santé, les ARS sont cependant critiquées par des partenaires sociaux qui dénoncent une étatisation de pans entiers de l’assurance maladie. Ainsi avec un article intitulé « Pourquoi les médecins vont mal », Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français, écrivait dans Le Monde du 11 mars 2010 : « Les médecins libéraux voient que l’Etat cherche à les contourner. Avec la réforme hôpital, patients, santé, territoires (HPST), le gouvernement a déployé une étatisation sans précédent de la médecine libérale, qui va désormais, sous la coupe des agences régionales de santé, connaître des contraintes insupportables. Celles-ci, qui n’existent pour aucune autre profession libérale, vont de l’encadrement des congés à l’obligation d’abandonner ses patients une demi-journée par semaine pour aller exercer dans les zones déficitaires, sans quoi une taxe de près de 3 000 euros est imposée, en passant par la descente des inspecteurs des inspections générales des affaires sociales (IGAS) dans les cabinets, l’étatisation de la formation professionnelle médicale, la création d’un système de pénalités inédit qui ne respecte pas les droits de la défense, comme si les médecins étaient tous des truands potentiels. Il est intolérable que les médecins libéraux soient traités comme des acteurs mineurs du système de santé nouvelle version ».

Pour les opposants à la Loi HPST, les pouvoirs donnés aux Agences régionales de santé (ARS) et la création des Communautés hospitalières de territoire (CHT) ont pour objectif premier de faciliter les économies budgétaires en transférant ou en supprimant certaines activités des hôpitaux locaux sans que soit garanti d’accéder aussi facilement à des services équivalents. Source : Dossier « Réforme de l’hôpital : modernisation et rationalisation ou simple recherche d’économies ? », Vie publique.fr.

Plusieurs associations s’inquiètent également de l’avenir de leur financement, par exemple les associations de lutte contre le sida. Sur ce dernier point, la commission des affaires sociales du Sénat souhaite que la création récente des Agences régionales de santé facilite la remontée vers le ministère des informations relatives à l’utilisation des subventions accordées dans le cadre régional.

Focus sur l’Agence régionale de santé en Rhône Alpes

Denis MORIN est le directeur général de l’ARS Rhône Alpes.
850 collaborateurs composent l’Agence régionale de santé Rhône-Alpes. La moitié se situe au siège à Lyon et l’autre moitié est répartie dans les huit départements de la région. Ce sont des administratifs, des médecins, médecins inspecteurs, pharmaciens, pharmaciens inspecteurs, ingénieurs sanitaires… La plupart d’entre eux sont issus de l’Etat et de l’Assurance maladie.

La gouvernance de l’ARS Rhône Alpes est assurée par un Comité exécutif et un Comité de direction qui rassemble l’ensemble des directeurs, directeurs délégués ainsi que les huit délégués territoriaux départementaux (une délégation départementale par département).
Pour en savoir plus sur l’organisation de l’Agence, cliquer ici
Pour consulter l’Organigramme de l’ARS Rhône Alpes , cliquer là

A Lyon, les services de l’ARS ont été répartis entre les locaux actuels de la DRASS, au 107, rue Servient et trois étages de la Tour de la Part-Dieu (21, 22, 23) qui communiquent entre eux. La direction générale sera ainsi installée dans la Tour de la Part-Dieu tandis que la direction territoriale du Rhône sera, elle, basée rue Servient. Mais dans le futur, l’ARS pourrait être regroupée au sein d’un futur projet immobilier dans ce secteur.
Source : Le Progrès.

Les délégations départementales constituent le réseau régional de l’Agence et permettent l’ancrage de l’agence dans les territoires. Leur mission est double : proximité et animation territoriale. Toutes les délégations sont organisées de la même manière :

• 1 pôle “offre de santé territorialisée”, avec l’offre de soins ambulatoires et hospitalière et les politiques en faveur des personnes handicapées et âgées,

• 1 pôle “prévention et gestion des risques”, avec la veille et la gestion des alertes sanitaires d’une part et la protection et promotion de la santé d’autre part.

Pour en savoir plus sur les délégations territoriales départementales de Rhône-Alpes, se reporter au Portail de l’Agence régionale de santé Rhône Alpes