Inégaux face à la santé

- temps de lecture approximatif de 15 minutes 15 min - Modifié le 01/07/2016 par Bibliothèque municipale de Lyon

Sommes-nous tous égaux face à la santé ? Une tentative de réponse à travers deux échelles différentes : l'échelle mondiale, où les inégalités en matière de santé entre les pays dépendent de nombreux facteurs (accès à l'eau, à l'hygiène, à l'éducation, à des aliments basiques, etc.), et l'échelle nationale, où les inégalités reflètent principalement la condition sociale des individus.

© Pixabay
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Le 21 janvier 2011, le journal Le Parisien publiait les résultats d’une étude menée par l’Agence régionale de santé d’Ile de France ; il y apparaissait que les habitants de Seine-Saint-Denis vivent en moyenne 2 ans de moins que leurs voisins des Hauts-de-Seine. Deux jours auparavant, de nombreux journaux -dont Les Echos- relayaient avec enthousiasme une étude statistique de l’INSEE : non seulement la France avait enregistré en 2010 un record de naissances malgré la crise, mais de surcroît les Français avaient gagné 4 mois d’espérance de vie ! La situation pourrait être résumée ainsi : l’état de santé des Français progresse en général, mais pas autant partout, ni pour tous. Doit-on alors considérer ce phénomène comme une spécificité nationale, ou bien n’a-t-il pas plutôt une envergure mondiale ? Cette inégalité face à la santé aurait alors deux dimensions, la première résidant dans la comparaison des pays entre eux, et la deuxième dans les disparités qui existent dans un pays donné. Après un descriptif des inégalités de santé entre les territoires du monde, nous nous attarderons sur les causes qui les déterminent, puis nous nous pencherons plus précisément sur les inégalités de santé en France, qu’elles soient liées à des caractéristiques professionnelles ou sociales ; il sera alors temps d’interroger la nature de l’action publique face à cet état des lieux…

balance, auteur Hans Spliter, le 11 octobre 2008, base de données Flickr

I – Les inégalités de santé entre les pays

II – Les inégalités de santé en France

III – L’action publique face aux inégalités de santé

I – Les inégalités de santé entre les pays

Les inégalités de santé dans le monde concernent en particulier :

– l’espérance de vie
S’il est possible aujourd’hui de parler d’une augmentation à l’échelle planétaire de l’espérance de vie, l’écart demeure important entre pays riches et pays moins nantis, ce que soulignent les statistiques de santé 2010 de l’OMS (organisation mondiale de la santé)
– le taux de mortalité infantile et maternelle
– la contraception (son usage et le choix de la méthode) qui impacte sur le taux de mortalité maternelle
– l’allaitement, qui protège notamment le nourrisson contre les germes pathogènes, qui, dans le Sud, peuvent être transmis par l’ingestion d’eau
– l’état nutritionnel (malnutrition surpoids)
– l’obésité qui affecte aussi aujourd’hui les pays à faible revenu ; ainsi il ne sera pas rare d’observer obésité et dénutrition dans une seule communauté, voire dans un même ménage !
– les maladies infectieuses, tels le paludisme, la tuberculose et le sida
– les maladies cardio-vasculaires
– les cancers (la mortalité par cancer du col utérin survient essentiellement dans les pays en voie de développement, faute d’un dépistage précoce)

« En septembre 2000, 189 chefs d’État ont adopté la Déclaration du Millénaire des Nations Unies et approuvé un cadre de développement. Ce plan prévoyait que les pays et les partenaires du développement travaillent ensemble pour réduire la pauvreté et la faim, lutter contre la mauvaise santé, les inégalités entre les sexes, le manque d’instruction, le défaut d’accès à l’eau potable et la dégradation de l’environnement. »
Les progrès réalisés en 2010 sont accessibles sur le site de l’Organisation mondiale de la santé.

atals-mondial-de-la-sante
Afin d’expliquer les disparités entre les différents territoires, Zoé Vailland et Gérard Salem présentent cinq grands déterminants dans l’Atlas mondial de la santé (2008) :
1 – la disponibilité alimentaire
2 – l’analphabétisme et la scolarité
3 – l’hygiène, l’accès à l’eau et aux réseaux d’assainissement
4 – les dépenses de santé
5 – l’offre de soins

1 – La disponibilité alimentaire

carte de la faim dans le monde 2010, site de la FAO
La FAO (Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture) a publié un rapport sur l’état de l’insécurité alimentaire dans le monde en 2010.
Le nombre de personnes sous-alimentées s’élève à 925 millions en 2010, contre 1,023 milliard en 2009. Elles demeurent particulièrement nombreuses en Afrique subsaharienne, (30 pour cent de la population en 2010).
La sous-alimentation a diverses causes, notamment les conflits armés ou les catastrophes naturelles, souvent aggravées par la faiblesse de la gouvernance ou des pouvoirs publics, le manque de ressources, des moyens d’existence non durables et la défaillance des institutions locales. De plus, de nombreux pays pauvres sont vulnérables en cas de choc économique, même après la reprise.
On estime en outre que 22 pays sont actuellement confrontés à des crises prolongées, définies par les caractéristiques suivantes : catastrophes naturelles ou conflits répétés, longue durée des crises alimentaires, bouleversement des moyens d’existence et capacité institutionnelle insuffisante pour réagir aux crises. Ainsi l’Afghanistan, la Somalie et le Soudan sont en situation de crise prolongée depuis les années 80 !

2 – L’analphabétisme et la scolarité

En 2008, la journée mondiale de l’alphabétisation, initiée par l’Unesco, portait sur le rapport entre alphabétisation et santé.
Les règles d’hygiène sont transmises par les mères et par l’école ; la faible alphabétisation des femmes peut donc avoir une incidence sur la santé publique. Cette situation influe notamment sur la mortalité infantile et sur le risque de contracter le paludisme ; les femmes ayant reçu une éducation secondaire sont cinq fois plus susceptibles d’être informées sur le VIH et le sida que les femmes analphabètes.
Pourtant la scolarisation progresse dans les pays en voie de développement ; de 80 % dans le primaire en 1990-91 elle est passée à 88 % en 2004-05 ; mais elle reste faible en Afrique subsaharienne. Les filles demeurent les plus exclues, ainsi que les habitants des zones rurales.

3 – L’hygiène, l’accès à l’eau potable et aux réseaux d’assainissement

 Mère lavant son enfant, Photographe Nitin Khatri, 2007, © OMS

De 1990 à 2008, le pourcentage de la population mondiale ayant accès à des sources améliorées d’eau potable est passé de 77% à 87%, mais les disparités entre les zones urbaines et rurales restent importantes.
En ce qui concerne l’assainissement, les constats sont plus alarmants : en 2008, 2,6 milliards de personnes n’avaient toujours pas accès à des toilettes hygiéniques ou à des latrines sûres. Environ 1,1 milliard de personnes déféquaient en plein air, entraînant des niveaux élevés de contamination de l’environnement et l’exposition à des risques d’infestations parasitaires et d’infections bactériennes ou virales.
La situation est la plus grave dans la Région africaine, où la proportion de la population utilisant des installations d’assainissement améliorées n’est passée que de 30% en 1990 à 34% en 2008.

4 – Les dépenses de santé

Le montant de la dépense ne suffit pas pour fonder un bon système de santé. Ainsi l’Organisation mondiale de la Santé a établi en 2000 un critère de performance qui inclut le niveau de santé général, la distribution de la santé dans les populations, la réactivité et la répartition du financement et a procédé à la première analyse des systèmes de santé effectuée dans le monde.

santé gratuite hôpital © OMS

Selon elle, la France fournit les meilleurs soins de santé généraux, suivie de l’Italie, de l’Espagne, d’Oman, de l’Autriche et du Japon ; aux Etats-Unis, le système de santé absorbe une part plus importante du produit intérieur brut que dans tout autre pays, mais sa performance le place en 37ème rang. Partout, ce sont les pauvres qui pâtissent le plus des insuffisances des systèmes de santé et, en l’absence de protection financière contre la maladie, ils s’appauvrissent davantage.

5 – L’offre de soins

Si on peut constater à l’échelle mondiale une pénurie d’agents de santé qualifiés elle est pourtant bien plus prononcée dans les pays en voie de développement. L’OMS affirme que
« cinquante-sept pays, situés pour la plupart en Afrique et en Asie, sont confrontés à de graves pénuries des personnels de santé. Selon les estimations de l’OMS, il faudrait au moins 2 360 000 agents assurant les soins et 1 890 000 personnes travaillant dans des services de gestion et d’appui, soit au total 4 250 000 personnes, pour répondre aux besoins.

C’est l’Afrique subsaharienne qui connaît les plus grandes difficultés. Alors qu’on y recense 11% de la population mondiale et 24% de la charge mondiale de morbidité, seuls 3% des agents de santé y exercent. »

II – Les inégalités de santé en France

L’INSERM a souligné l’inégalité de santé selon les territoires régionaux, départementaux, infra-départementaux, voire intra-urbains ; elle peut être expliquée par des facteurs de risque environnementaux, sociaux, économiques ou culturels, ainsi que par l’offre et par la qualité des soins, sans que l’on sache vraiment définir les combinaisons spatiales de ces facteurs, ni en hiérarchiser les poids respectifs. Néanmoins la prise en compte des facteurs socioprofessionnels parait fondamentale.

1 – Professionnellement inégaux devant la santé

maladies professionnelles
Diverses études épidémiologiques, comme l’enquête Sumer 2003, mettent en rapport l’exposition aux cancérigènes et le secteur professionnel ; ces inégalités sont désormais prises en compte par les politiques publiques.
En mars 2010, une fiche repère de l’Institut national du Cancer déclarait que 84% des salariés exposés aux cancérigènes étaient des hommes, même si peu d’études se sont actuellement intéressées à l’exposition des femmes dans leur milieu professionnel. En 2003 on comptabilisait 2 370 000 travailleurs exposés aux cancérigènes, dont 70% d’ouvriers et 20% appartenant aux professions intermédiaires de l’industrie et de la santé. Certaines fonctions sont liées à un risque plus grand, telles les fonctions d’installation, d’entretien et de réparation. Les inégalités relatives aux expositions professionnelles sont aggravées par des processus cumulatifs ; ainsi, parmi les salariés exposés à au moins un métal, 40% le sont à au moins deux et 20% à au moins trois. A cela s’ajoutent en outre la différenciation des parcours professionnels, les inégalités géographiques, les expositions majeures de certaines populations à d’autres facteurs de risque de cancer comme le tabac, l’alcool, l’alimentation, la sédentarité…

→ A lire aussi : les risques professionnels en France, vus par la Sécurité sociale

Les 100 principales maladies professionnelles et environnementales / Frédéric Deschamps, Sophie Boulanger-Deschamps / Ellipses, 2007

Au niveau de la région Rhône-Alpes : la synthèse d’avril 2010 (n°35), émanant de l’Espace Rhône-Alpes de Santé publique, portait sur les maladies professionnelles déclarées au niveau régional en 2008. Au premier rang nous trouvons les TMS (troubles musculo-squelettiques), qui concernent 70% de l’ensemble des déclarations de maladies professionnelles sur la période d’étude. Ensuite les atteintes Oto-rhino laryngologiques (ORL) et les pathologies induites par les poussières d’amiante se retrouvent aussi dans les déclarations les plus fréquemment rencontrées.

2 – Socialement inégaux devant la santé

Selon l’Observatoire des inégalités, « l’espérance de vie [française] à 35 ans a augmenté de trois ans en moyenne entre la fin des années 70 et les années 90. Mais cette avancée majeure a davantage profité aux catégories sociales favorisées : si les inégalités d’espérance de vie sont stables chez les femmes, elles se creusent chez les hommes. A 35 ans, un cadre pouvait espérer vivre 46 ans et un ouvrier 39 ans selon les conditions de mortalité de la fin des années 90. »
Depuis les années 1970, les enquêtes de l’INSEE ont révélé les différences d’espérance de vie selon le statut social ; cette situation est observable dans tous les pays, quel que soit leur niveau de développement économique. En Europe, la France est un des pays, avec la Finlande, qui enregistrent le plus grand écart entre catégories sociales. Ces inégalités se répercutent à tous les étages de la hiérarchie sociale ; il apparaît que chaque catégorie sociale présente un niveau de mortalité plus élevé que la classe immédiatement supérieure.

inégalités sociales de santé

Le seul mode de vie – conduite à risque plus fréquente selon la catégorie socioprofessionnelle (par exemple, l’alcool, le tabac, etc…) ne peut expliquer à lui-seul une telle inégalité. En 2002, le Haut Comité de la santé publique affirmait dans son rapport : « les inégalités sociales de santé constituent ainsi l’une des facettes (et une conséquence) des inégalités sociales. »
On évoque dans ce contexte des déterminants intermédiaires de santé, lesquels « renvoient aux conditions matérielles, psychologiques, aux comportements, aux facteurs biologiques et génétiques, ainsi qu’au rôle de l’accès au système de santé. Parmi les éléments pris en compte, on citera pour les conditions matérielles : le logement, la qualité de quartier, la consommation potentielle (c’est-à-dire les moyens financiers d’acheter des aliments sains, des vêtements chauds, etc.), l’environnement physique du travail. Les facteurs psychosociaux renvoient au stress des conditions de vie et de travail, aux relations et au soutien social. Les comportements concernent la nutrition, l’activité physique, la consommation de tabac et d’alcool, qui ont une répartition socialement stratifiée entre les différents groupes sociaux. »

→ A lire aussi : Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité / Ministère de la santé et des sports, Haut Conseil de la santé publique /Documentation française, 2010

→ Cancers professionnels et inégalités sociales, réalisé par l’Institut national du Cancer

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a – L’obésité, une pathologie à consonance sociale ?

sociologie de l'obésité

Si l’obésité ne se limite pas aux pays riches, c’est pourtant dans les pays développés que sa prévalence est la plus importante. Dans son essai Sociologie de l’obésité, Jean-Pierre Poulain (PUF, 2009) parle d’« obésité de transition » quand elle est liée à une fragilisation économique et sociale.
Selon l’enquête ObEpi, la France compte 14,5 % d’obèses. La cause mise en avant est généralement la malbouffe. Ainsi, dans le documentaire Super size me , le journaliste Morgan Spurlock décidait de n’avaler que des produits d’un fast-food mondialement connu pendant un mois, ce qui lui faisait prendre onze kilos supplémentaires. Mais d’autres facteurs sont aussi invoqués, comme la sédentarité liée au développement des transports ou à la part de temps libre passé devant un écran.

super size me

L’Observatoire des Inégalités explique que « les comportements alimentaires, les habitudes de vie, dont notamment la pratique d’une activité physique, sont différenciés selon les catégories sociales et jouent sur la santé, en particulier sur l’obésité, dès le plus jeune âge. »
Thibaut de Saint Pol, dans son article « L’obésité en France : les écarts entre catégories sociales s’accroissent » (Insee première, n° 1123), montre que les années 1990 ont été le point de départ d’une augmentation de cette pathologie chez les ouvriers ou les agriculteurs beaucoup plus forte que chez les cadres ; les femmes sont particulièrement touchées.
Plus fréquente chez les moins nantis, l’obésité est en outre l’objet d’une stigmatisation, et diminue les chances de recrutement professionnel dans certaines branches, comme le secteur commercial.

→ A lire aussi : « L’obésité : une maladie sociale ? », in Sciences humaines, n° 223, février 2011

b – Des inégalités dans l’accès aux soins

« Aujourd’hui, alors que l’absence de complémentaire [santé] est reconnue comme un facteur important de renoncement aux soins, 7 % de Français n’en ont pas. La proportion monte à 14,4 % parmi les plus modestes. Les associations et le Fonds CMU lui-même plaident pour que soit augmenté le plafond de la CMU-C, dont le fonctionnement est plus connu et plus simple. »
Source : Le Monde, 28 octobre 2010, Laetitia Clavreul

Bien que l’article 1110-3 du Code de la Santé publique déclare qu’« aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention et aux soins », la Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l’Egalité a été saisie en 30 juin 2006 par le Collectif des médecins généralistes pour l’accès aux soins (COMEGAS) à propos des refus de soins opposés aux patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU).
« Les travaux préparatoires à la loi instituant la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) faisaient le constat que le renoncement aux soins pour raisons financières touchait une personne sur cinq en France, en qualifiant cette situation d’inacceptable », énonce une étude de l’IRDES (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé) éditée en juin 2010.

c – Des inégalités sociales aux inégalités de santé

l'égalité c'est la santé

Pourquoi l’espérance de vie est-elle autant corrélaire de notre statut social ? Les épidémiologistes Richard Wilkinson et Kate Pickett se sont penchés sur cette question dans The spirit level. Why more equal societies almost always do better (Allen Lane, 2009). Pour eux, la cause en revient au sentiment que les autres bénéficient d’une position sociale plus élevée – ce qui entame l’estime de soi et provoque nu stress neuroendocrinien. Cet état de stress provoque la sécrétion d’une hormone, le cortisol, laquelle augmente la pression sanguine et le taux de glucose dans le sang, ce qui induit nombre de problèmes sanitaires et sociaux. Richard Wilkinson reprend ici les thèmes qu’il avait intégrés dans un précédent ouvrage, L’égalité c’est la santé.
Certes cette démonstration théorique a fait couler beaucoup d’encre, et a suscité des reproches à propos des faiblesses méthodologiques ; la revue Books s’en est fait l’écho en novembre 2010, dans un dossier titré « Y a-t-il un bon niveau d’inégalité sociale ? ».

III – L’action publique face aux inégalités de santé

inégaux inserm

Pour reprendre le titre d’un rapport de l’Inserm paru aux éditions de la Découverte en 2008, nous demeurons inégaux face à la santé… situation face à laquelle les auteurs proposent en fin d’ouvrage quelques pistes d’action, impliquant le système de soins, l’éducation pour la santé et les comportements. Afin de réduire a posteriori ces inégalités, les lieux d’intervention davantage concernés sont évidemment les structures sociales et le milieu professionnel.

Le Haut Conseil de la santé publique a publié le 12 novembre 2009 un rapport, Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité, dans lequel il soulignait le rôle majeur des déterminants économiques ; il y développait in fine les trois propositions suivantes :

«1. Insérer dans la loi de santé publique un objectif de réduction des inégalités
sociales de santé visant explicitement le gradient social des états de santé
2. Suivre des indicateurs synthétiques appendus à cet objectif
3. Intégrer les inégalités sociales de santé dans le suivi des objectifs et indicateurs inscrits dans la loi de santé publique.»

Dans un discours prononcé le 11 janvier 2010, la Ministre de la Santé Roselyne Bachelot confirmait que « l’égalité d’accès aux soins n’assure pas à elle-seule l’égalité de santé », ajoutant que les causes qui induisent cet état de fait ne sont pas que sanitaires, et que par conséquent toute action qui voudra s’attaquer efficacement à ce problème devra être menée par l’ensemble des acteurs publics, et non par les seuls professionnels de la santé.
Ainsi, les Agences régionales de santé, mises en place au printemps 2010, ont reçu des mains de la Ministre de la Santé, le 14 octobre de la même année, un guide pour élaborer des schémas régionaux de prévention.

Mais des projets sont d’ores et déjà en cours, et pas seulement au niveau national ; ainsi émergeait en 2004 le projet européen  » Closing the gap : stratégies d’action pour lutter contre les inégalités de santé en Europe « . En outre, les publications officielles pouvant servir de socle à l’action politique sont de plus en plus nombreuses, comme ce récent rapport émanant de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes).

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